五、脊椎退行性疾病的康复治疗

（一)支具的使用

1、颈椎

围领及颈托围领和颈托可起到制动和保护颈椎，减少对神经根的刺激，减轻椎间关节创伤性反应，并有利于组织水肿的消退和巩固疗效，防止复发的作用。围领和颈托可应用于各型颈椎病患者，对急性发作期患者，尤其对颈椎间盘突出症，交感型及椎动脉型颈椎病的患者更为合适。围领应用较广，因其制作较简单，用普通硬纸板按颈部的高度和周径剪裁成带状，其外套以针织物品，两端安装接成布带即可制成。白天戴上，休息时可除去。颈托制作较复杂。一般颈椎病患者应用较少。长期应用颈托和围领可以引起颈背部肌肉萎缩，关节僵硬，非但无益，反而有害，所以穿戴时间不可过久，且在应用期间要经常进行医疗体育锻炼。在症状减轻时要及时除去围领和颈托，加强肌肉锻炼。

2.腰椎

运用腰围制动。腰围多用帆布或皮革衬以钢片制成，上起肋弓，下达腹股沟，起支撑作用。佩戴腰围可以限制腰椎的运动，特别是协助背肌限制一些不必要的前屈动作，以保证损伤组织可以局部充分休息。特别是急性下背痛患者，因局部的急性炎性反应和刺激，可有不同程度的肌肉痉挛，佩戴腰围后，减少了腰的活动，可起到加强保护的作用。合理使用腰围，还可以减轻腰背肌肉劳损，在松弛姿势下，减轻腰椎周围韧带负担，在一定程度上缓解和改善椎间隙内的压力。

腰围不应该长期使用，以免造成腰背部肌力下降和关节活动度降低，从而引起肌肉废用性萎缩，对腰围产生依赖性。腰围佩戴时间一般不超过1个月，在佩戴期间可根据患者的身体和疼痛情况，做一定强度的腰腹部肌力训练。

（二）牵引

牵引的治疗作用：

A．加大椎间隙、椎间孔和增加椎管容积，减轻对神经根的压迫。

B．纠正椎间小关节的紊乱，恢复脊柱的正常排序。

C．解除肌肉痉挛，缓解疼痛，促进炎症消退，有利于病损组织的修复。

D．增加关节活动范围，调节和恢复已破坏的颈椎和腰椎平衡。

E．牵伸挛缩的关节囊和韧带，松解粘连的软组织，改善脊柱和四肢关节的关节活动范围。

F．脊柱外伤时的早期制动和复位作用。

1.颈椎牵引治疗

颈椎牵引疗法对颈椎病是较为有效且应用广泛的一种治疗方法，必须掌握牵引力的方向、重量和牵引时间三大要素，以保证牵引的最佳治疗效果。此疗法适用于各型颈椎病，对早期病例更为有效。对病程较久的脊髓型颈椎病进行颈椎牵引，有时可使症状加重，故较少应用。

(1)颈椎牵引的方法：通常采用枕颌布带牵引法。通过枕颌牵引力进行牵引，患者可以坐位或卧位，衣领松开，自然放松。操作者将牵引带的长带托于下颌，短带托于枕部，调整牵引带的松紧，用尼龙搭扣固定，通过重锤、杠杆、滑轮、电动机等装置牵拉。轻症患者采用间断牵引，重症者可行持续牵引。每日1次，15-20次为一个疗程。

(2)颈椎牵引的参数选择：

①牵引时间：从生物力学的观点来看，颈椎牵引是给颈椎施加牵张力，使其发生应变，椎间隙加宽，椎间盘压力减小，缓解神经根、脊髓和血管受压，调整颈椎血管和神经之间的关系，改善颈椎的生理功能。相对于椎间盘和韧带，椎体为刚性物体，在受到应力作用时，几乎不产生应变，而椎间盘属于黏弹性物质，所以牵引时主要是椎间盘和韧带发生蠕变。根据蠕变方程拟合曲线和实际测量的结果，在蠕变曲线最初的10-20分钟内，椎间盘的应变随时间上升得较快，而后逐渐减慢，50分钟后，即使时间再延长，应变也不增加。说明颈椎牵引时间以10-30分钟较合适。

②牵引角度：关于牵引角度，虽然报道不一，但大多认为以颈椎前倾10°-20°较合适。当牵引力向前倾斜一个小角度时，牵引力与颈椎的横截面垂直，能均匀加宽前后椎间隙，致使椎间孔与椎管均匀扩大，以减轻或消除颈肩部疼痛。前倾8°-10°的牵引力，对牵离被嵌顿的小关节也有作用，并使扭曲于横突孔中的椎动脉得以伸展，改善头部的缺血状况，使头晕、头痛得以减轻或消失。有观察表明，最大牵引力作用的位置与牵引的角度有关。颈椎前倾角度小时，牵引力作用于上颈椎，随颈椎前倾角度加大，作用力的位置下移。颈椎生理曲度改变时，最大牵引力的位置也有改变。有学者提出，应根据颈椎病的类型确定牵引的角度，颈型颈椎病牵引时颈椎宜前倾10°-20°，神经根型颈椎病前倾20°-30°，脊髓型颈椎病后仰10°-15°，在牵引过程中还应根据患者的反应作适当调整。

③牵引重量：牵引重量与患者的年龄、身体状况、牵引时间、牵引方式等有很大的关系，多数报道为6-15kg。若牵引时间短，患者身体状况好，牵引的重量可适当增加，若牵引时间长，牵引重量要小些。在牵引时，可根据患者的反应作适当调整。牵引1-3次，可有颈部或患上肢酸胀或疼痛轻度增加的情况，这是局部组织或神经根受到牵拉刺激的反应。若牵引后疼痛明显增加或头晕，应调整牵引参数或停止牵引治疗。

2.腰椎牵引治疗

腰椎牵引是治疗腰椎间盘退行性变的有效方法。根据牵引力的大小和作用时间的长短，将牵引分为慢速牵引和快速牵引。

(1)慢速牵引 

即小重量持续牵引，是沿用很久的方法，疗效肯定。慢速牵引是持续性牵引，对缓解腰背部肌肉痉挛有明显效果，痉挛缓解后腰背痛随之减轻；持续牵引时腰椎间隙增宽，可使突出物部分还纳，减轻对神经根的机械刺激，同时椎间孔面积也增加，上下关节突关节间隙增宽，对关节滑膜的挤压减轻，使症状缓解或消失；松解神经根黏连，对于手术后神经根黏连发生的一系列症状，有较好的疗效。

慢速牵引包括很多方法，如自体牵引（重力牵引）、骨盆牵引、双下肢皮牵引等。这些牵引的共同特点是作用时间长，而施加的重量小，大多数病人在牵引时比较舒适，在牵引中还可根据病人的感觉对牵引重量进行增加或减小。

①自体牵引：自体牵引也称重力牵引，是利用病人下体重量进行牵引的方法。病人胸部用牵引带固定于床头上，开始牵引时床面与水平面的夹角为30°，以后每天增加5°，牵引时间每次4小时，一般在牵引的8-10天倾角可达70°-90°。在治疗期间可进行常规理疗。

②骨盆牵引：病人仰卧于牵引床上，胸部和骨盆分别固定于牵引床的头都和尾部，施加一定牵引力后，使腰椎受到牵伸，以达到治疗目的。目前国内应用该类牵引方法最多，牵引重量多为体重的70%至超过体重的10%。

骨盆牵引的时间与施加的牵引力大小间有一定的关系，牵引重量大时，牵引时间要短，牵引重量小时则时间要长，但牵引重量一般不小于体重的25%。通常每次牵引时间20-40分钟，每日或隔日一次。骨盆牵引的方法很多，除水平牵引外，还有将床体尾部抬高100-150的头低位的牵引，也可在牵引时腰下垫一肾型的垫子。过伸牵引，病人仰卧于牵引架上，上胸部和腋下固定，利用下肢的力量或在双踝部加沙袋进行牵引。应指出的是，仰卧过伸牵引角度不宜过大，主要适应于轻度腰椎间盘突出症的病人。

慢速牵引在国内应用比较广泛，其适应证为：a.腰椎间盘突出症；b.腰椎退行性骨关节病；c.急性腰扭伤；d.腰背肌痉挛；e.腰椎小关节疾患；f.强直性脊柱炎的早期。

慢速牵引由于牵引重量小，作用缓慢，其不良反应较少，但由于牵引时间长，胸腹部压迫重，呼吸运动受到明显的限制，所以对老年人特别是有心肺疾病的患者应特别谨慎，另外慢速牵引重量过大也可造成神经根刺激或损害。

(2)快速牵引 

多方位快速牵引又称三维多功能牵引，由中医的“拉压复位法”和“旋转复位法”发展而来。该牵引将上述两种方法结合，由计算机控制，瞬间完成，所以称之为快速牵引。中医的“拉压复位法”和“旋转复位法”在临床上应用已有几十年的历史，对腰腿痛有很好的疗效。多方位快速牵引在治疗时有三个基本动作：水平牵引、腰椎屈曲或伸展、腰椎旋转。该牵引的特点是定牵引距离，不定牵引重量，即牵引距离设定后，牵引重量会随受牵引者腰部肌肉抵抗力的大小而自动调整，其最大设计牵引力是3000N，牵引作用时间短（0.5-2秒），多在牵引的同时施加中医的正骨手法。

快速牵引的治疗机制可能有如下几方面：a.缓解腰背部肌肉痉挛，纠正脊柱侧凸；b.使椎间隙增宽，有利于突出物部分还纳，减轻对神经根的机械刺激；c.快速牵引时，瞬间牵引力作用于后纵韧带，使后纵韧带张应力明显加大，对突出物产生向腹侧的压力；d.椎间孔增大，上下关节突关节间隙增宽，对关节滑膜的挤压减轻，使疼痛缓解或消失；e.松解神经根黏连，改善神经的感觉和运劝功能；f.快速牵引使突出物在三维空间内发生不同程度的变位变形，增加了神经根、硬膜囊的相对空间。

①治疗方法：患者解除腰带，俯卧于牵引床上，暴露腰部、胸部和臀部，分别固定于牵引床的胸腰板和臀腿板上，患椎间隙与床的胸腰和臀腿板间隙相对应。治疗参数根据患者的性别、年龄、身体状况、症状、体征及影像学检查设置。牵引后患者平卧于硬板床上，腰部腰围制动，卧床5-7日。一般只需一次牵引，若需再次牵引者可于牵引后1周再进行。

②参数的选择：由于牵引床的牵引距离、屈曲度数、旋转角度在规定范围内可调，因此，各参数依据患者性别、年龄、症状和体征的选择就成为治疗的关键。具体参数应根据患者的身高、年龄、病情而定，一般来说，女性、身体矮瘦、病情较重者稍小，男性、体壮者稍大。参数一般选择如下：牵引距离45-60mm，倾角10°-15°，左右旋转10°-18°。

③牵引后处理：牵引后为减轻牵引的加剧反应和促进病情的好转，可行骶裂孔注射，口服用非甾体类抗炎药、地巴唑和小剂量的地塞米松。腰腿痛重者静脉快速滴注甘露醇以消除神经根水肿。于牵引后3日后可加推拿、理疗、针灸等治疗。腰部腰围固定可增加腰椎的稳定性，牵引后在一定裎度上限制腰椎的活动度，有利于病情的好转，但不宜长期使用，以免造成腰部废用性肌萎缩，引起腰椎不稳。恢复期的病人每天可进行正确的功能训练，增加腰部肌力，加强腰椎的稳定性。

（三）旋转复位手法

应用于椎体小关节紊乱、椎体半脱位等疾患。该法难度较大，符操作不熟练则存在一定风险。

（四）关节松动术

1．颈椎关节松动操作要领

（1）分离牵引

作用：一般松动，缓解疼痛。

患者体位：去枕仰卧位，头部伸出治疗床外，枕在治疗师的手掌上，颈部中立位。

治疗师位置及操作手法：面向患者头部坐或站立，一侧手托住患者头后部，一侧手放在下颌处，双手将头部沿长轴纵向牵拉，持续约15秒钟，然后放松还原。重复3次。颈椎上段病变在颈部中立位牵引，中下段病变在头前屈10°-15°体位牵引。

注意：治疗师每次施加的牵拉力量逐渐增加，依次为全力的1/3、2/3、3/3。

（2）旋转摆动

作用：增加颈椎旋转的活动范围。

患者体位：同分离牵引。

治疗师位置及操作手法：治疗师位置同分离牵引。向左旋转时，治疗师右手放在患者枕部托住其头部，左手放在其下颌，双手同时使头部向左缓慢转动。向右旋转时手法操作相反。

（3）侧屈摆动

作用：增加颈椎侧屈的活动范围。

患者体位：同上。

治疗师位置及操作手法：治疗师位置同上。向右侧屈时，治疗师的右手放在患者的枕后部，示指和中指放在患者颈椎左侧拟发生侧屈运动的相邻椎体横突上，左手托住患者下颌。操作时治疗师上身稍微向左转动，使颈椎向右侧屈，向左侧屈时手法操作相反。

（4）后伸摆动

作用：增加颈椎屈、伸的活动范围。

患者体位：同上。

治疗师位置及操作手法：坐位，大腿支撑患者头后部。双手放在颈部两侧向上提，使颈椎被动后伸。

（5）垂直按压棘突

作用：增加颈椎屈、伸的活动范围。

患者体位：去枕俯卧位，双手五指交叉，掌心向上放在前额处，下颌稍内收。

治疗师位置及操作手法：治疗师位置同上，双手拇指指尖相对放在同一椎体的棘突上，将棘突向腹侧垂直推动。C₂和C₇的棘突在体表比较容易摸到，操作时可以C₂或C₇的棘突为标准，依次向下（从C₂开始）或向上（从C₇开始）移动。

（6）垂直按压横突

作用：增加颈椎旋转的活动范围。

患者体位：同上。

治疗师位置及操作手法：治疗师位置同上。双手拇指放在同一椎体的一侧横突上，拇指指背相接触，将横突垂直向腹侧推动。可以双手拇指同时推动，或内侧手拇指固定，外侧手推动。如果局部疼痛明显，外侧手的拇指可以靠近横突尖；如果关节僵硬明显，外侧手的拇指可以靠近横突根部。

（7）垂直松动椎间关节

作用：增加颈椎侧屈和旋转的活动范围。

患者体位：同上，但头部向患侧转动约30°。

治疗师位置及操怍手法：治疗师位置同上，双手拇指放在横突与棘突之间，向腹侧推动。如果在此体位上一时不能摸准，可先让患者头部处于中立位，治疗师一侧手拇指放在棘突上，另一侧手拇指放在同一椎体的横突上，然后让患者头向患侧转动约30。，治疗师双手拇指同时向中间靠拢，此处即相当于椎间关节处。如果症状偏向棘突，可以外侧手固定，内侧手稍偏向棘突用力；如果症状偏向横突，可以内侧手固定，外侧手稍偏向横突用力。

2．腰椎关节松动操作要领

（1）垂直按压棘突

作用：增加腰椎屈、伸活动范围。

患者体位：去枕俯卧位，腹部可以垫一小枕，使腰椎生理性前屈变平，上肢放在体侧或垂于治疗床沿两侧，头转向一侧。

治疗师位置及操作手法：治疗师站在患侧，下方手掌根部（相当于豌豆骨处）放在拟松动的棘突上，五指稍屈曲，上方手放在下方手腕背部。双手固定，上身前倾，借助上肢力量将棘突垂直向腹侧按压。

（2）侧方推棘突

作用：增加腰椎旋转活动范围。

患者体位：同上。

治疗师位置及操作手法：治疗师站在患侧，双手拇指分别放在相邻棘突一侧，指腹接触棘突，拇指尖相对或拇指相互重叠，其余四指自然分开放在腰部。双手固定，上身前倾，借助上肢力量将棘突向对侧推动。

（3）垂直按压横突

作用：增加腰椎侧屈及旋转活动范围。

患者体位：同上。

治疗师位置及操作手法：治疗师站在患侧，双手拇指放在拟松动腰椎的一侧横突上，指背相接触或拇指重叠。双手固定，上身前倾，借助上肢力量将横突向腹侧推动。如果疼痛明显，拇指移向横突尖部；如果僵硬明显，拇指移向横突根部。

（4）旋转摆动

作用：增加腰椎旋转活动范围。

患者体位：健侧卧位，患侧在上，下肢屈髋、屈膝。屈髋角度根据松动的腰椎节段而定，松动上段腰椎，屈髋角度偏小，松动下段腰椎，屈髋角度偏大。

治疗师位置及操作手法：治疗师面向患者站立，一侧肘部放在患者的肩前，另一侧肘部放在髂嵴上，双手示指分别放在拟松动相邻椎体的棘突上，同时反方向（肩向后，髂嵴向前）来回摆动。

（五）麦肯基诊疗技术

麦肯基诊疗技术是由澳大利亚Robin McKenzie先生独创的一种专门治疗颈肩腰腿痛的技术。该技术是目前治疗颈肩腰腿痛的最新非手术疗法。具有安全、见效快、疗程短、容易预防复发的特点。McKenzie先生认为坐姿不良和反复低头弯腰是造成颈肩腰腿痛的重要因素，因此，正确姿势的维持和有针对性的运动会消除患者颈肩腰腿痛的症状。McKenzie先生为此设计了一套完整的评估表，通过详细的体检和运动试验，确定适合患者的姿势、运动或手法并施以治疗，患者的疼痛、麻木、发胀等症状会在数天之内缓解甚至消失，而不需任何药物或是手术。McKenzie技术还有一个特点就是在患者掌握了适合自己的运动方式后，即使以后因为劳累而导致颈腰痛，也不必马上来医院找医生，自己在家做特定的运动就可以缓解症状。（若在特殊情况下做运动时症状加重，必须停止并来医院找医生重新检查和评估。）因篇幅关系，在此不详细介绍麦肯基诊疗技术。若有兴趣者可参考麦肯基、库贝等著的《麦肯基疗法:7步告别颈椎腰椎烦恼》。

（六）物理治疗

物理治疗可促进局部血液循环，缓解局部无菌性炎症，减轻水肿和充血，缓解疼痛，解除黏连，促进组织再生，兴奋神经肌肉等作用，在椎间盘退变引起的疼痛的非手术治疗中是不可缺少的治疗手段，在临床上广泛应用，对缓解各类疼痛，改善患部微循环，消除水肿，减轻肌肉及软组织痉挛，促进患部及肢体功能的恢复起着非常重要的作用。临床常根据患者的症状、体征、病程等特点，选用高频电疗、低中频电疗、直流电药物离子导入、光疗、蜡疗等治疗。

1.高频电疗法：常用的有超短波、短波及微波等疗法，通过其深部透热作用，改善患部肌肉、软组织、神经根的血液循环，促进功能恢复。超短波及短波治疗时，电极对置，微热量，12-15min/次，每日1次，15-20次为一个疗程。

2.直流电离子导入疗法：应用直流电导入各种中西医药物治疗。可用中药、维生素B类、碘离子等进行导入，作用极置于疼痛处，非作用极置于患侧肢体或患部附近，电流密度为0.08-0.1mA/cm²，每日1次，10-15次为一个疗程。

3.石蜡疗法：利用加热后的石蜡敷贴于患处，使局部组织受热、血管扩张，循环加快，细胞通透性增加，由于热能持续时间较长，故有利于深部组织水肿消散、消炎。镇痛。此法简便易行，家庭亦可采用。常用患处盘蜡法，温度42℃，每次治疗30min，每日1次，20次为一疗程。

4.低频调制中频电疗法：电极于患处并置，根据不同病情选择相应处方，如止痛处方、调节神经功能处方、促进血液循环处方，20min/次，每日1次，15-20次为一个疗程。

5.红外线照射疗法：红外线灯于患处照射，照射距离30-40cm，温热量，20-30min/次，每日1次，20次为一个疗程。

（七）中国传统康复治疗

1.推拿治疗

推拿治疗是通过手法作用于人体体表的特定部位来防治疾病的一种中医疗法、常用的治疗手法有：肌松类、牵伸类、被动整复类。肌松类手法：滚法、揉法、推法、按法、点法、拿法、拍法、击法、肢体抖法或振法；牵伸类手法：拔伸法、屈曲、牵拉法、牵抖法、背法；被动整复类手法：扳法。能行气活血、疏通经络、放松肌肉、止痛、整骨复位。

对适合推拿的患者，要根据其病情轻重、病变部位、病程、体质等选择适宜的手法，并确定其施用顺序、力量大小、动作缓急等。如急性期疼痛较剧者，施以肌松类手法。而初次发病但症状较轻和恢复期疼痛缓解者，继肌松手法后可施以牵引、整复类手法。而病程迁延日久者，可适当增加整复类手法。